Ipotermia: nuove terapie e prospettive / Il simposio internazionale di Losanna

L’11 ottobre 2022 si è svolto a Losanna, in Svizzera, il settimo Simposio sull’Ipotermia Accidentale, una delle conseguenze più comuni degli infortuni in montagna. Ne riferisce il dottor Giancelso Agazzi.
L’Università di Losanna

La prima relatrice è stata Marie Denise Schaller, honorary professor della Facoltà di Medicina e Biologia dell’Università di Losanna. Titolo della presentazione “Potassium: about a local landmark study”. “No one is dead until warm and dead”. L’ipotermia accidentale è caratterizzata da un calo non intenzionale della temperatura corporea al di sotto di 35°C. Alcuni dei sintomi che caratterizzano uno stato di ipotermia severa sono coma, nessuna reazione agli stimoli, arresto cardio-respiratorio, pupille fisse e dilatate, rigidità muscolare, cute pallida o cianotica e infiltrata. 

Uno studio condotto lungo un periodo di osservazione di cinque anni su pazienti ricoverati presso il Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) di Losanna per ipotermia accidentale ha visto 9 pazienti travolti da valanga e 15 pazienti intossicati da farmaci o da alcool in stato di ipotermia. 

L’iperpotassiemia è a sua volta un fattore prognostico nel corso di ipotermia acuta severa. Un valore elevato di potassiemia nell’ipotermia acuta appare un marker affidabile di morte. Serve ad individuare quali pazienti rianimare. Nell’ipotermia un valore elevato di potassiemia (superiore a 10 o 12 mmol/L) può, dunque, essere utilizzato nel triage, in particolare quando più pazienti devono essere trattati contemporaneamente. Vanno considerate altre cause di iperpotassiemia: falsi positivi (emolisi), schiacciamento, insufficienza renale, morbo di Addison. 

Hermann Brugger, vicedirettore dell’Istituto di Medicina di Emergenza in Montagna dell’ Eurac di Bolzano, ha presentato una relazione dal titolo “50 years into hypothermia and avalanche review and outlook”. Nella storia della fisiopatologia dell’ipotermia si sono registrati i seguenti casi di sopravvivenza in seguito a una condizione di ipotermia anche molto significativa: a 13,7° C nel 2000 (Gilbert), a 11,8°C nel 2020 (Mroczek), a 4,2° C indotti nel 2022 (Zafren), e a 3°C nel 2022 (Zafren). Nella catena di sopravvivenza di un travolgimento da valanga i compagni che possono prestare soccorso sono la chiave di volta. Fondamentale è la misurazione della temperatura corporea sul terreno (esofagea, vescicala, rettale, epitampanica, cutanea). 

La sede dell’Eurac a Bolzano.

Thalia Zimmermann ha parlato di “Factors influencing the shivering theresold: a scoping review”. Molti sono i fattori che possono influenzare il rapporto tra il brivido e la temperatura corporea (core): farmaci, presenza di altre malattie, caratteristiche di ogni singolo paziente (peso corporeo, età, ansia, breve durata dell’arresto cardiaco, abitudine al freddo, posizione eretta), particolari procedure. Alcuni farmaci attivano il brivido, altri, invece, lo sopprimono. La temperatura corporea nella fase pre-ospedaliera aiuta la stadiazione dell’ipotermia. 

La classificazione svizzera dell’ipotermia si basa sulla presenza di segni vitali, del brivido e dello stato di coscienza. La stima della temperatura corporea sulla base dei segni clinici è solo moderatamente affidabile. Vi sono poche evidenze in grado di provare la relazione esistente tra comparsa del brivido e temperatura corporea.

La classificazione svizzera dell’ipotermia è stata rivista di recente (Revised Swiss System). Nella revisione della letteratura si sono trovati da zero a 10 articoli all’anno fino al 1979. Si tratta di trial clinici, case report e studi osservazionali. Nell’81% degli studi è stata esaminata una popolazione di adulti. L’ipotermia accidentale era sottostimata. Il triage può venire alterato se il brivido viene utilizzato come segno clinico della temperatura corporea. 

Pochi sono gli studi condotti nella fase pre-ospedaliera e nei casi di ipotermia accidentale. Occorre effettuare una ricerca più approfondita, cercando di raccogliere in modo sistematico documentazione riguardante la relazione tra temperatura corporea e presenza o no del brivido.

Nicolas Hall ha presentato una relazione dal titolo “Hypothermic cardiac arrest: what do we know about non-rewarmed patients? Hypothermic cardiac arrest:to rewarm or not to rewarm?”. Il nodo della questione, tuttora controverso, è rappresentato dall’interrogativo se riscaldare o no la persona ipotermica in arresto cardiaco. Ci si può servire degli studi osservazionali e del valore soglia della potassiemia (8 o 12 mmol/L). Tra i criteri secondari l’adesione alle linee-guida, il calcolo dell’HOPE score (età, sesso, grado di ipotermia, durata della rianimazione cardio-polmonare), decision making e i referti forniti dalla medicina legale.

Il 75% delle decisioni sono state supportate dall’HOPE score (potassiemia > 12 mmol/l).

L’HOPE ha controindicato l’ECLS (Extracorporeal Life Support Program) per il 54% dei pazienti la cui potassiemia ha suggerito il riscaldamento tramite ECLS. In conclusione il triage è migliorato, sono meno i riscaldamenti inutili. Occorrono, tuttavia, ulteriori dati provenienti dalla medicina legale.

Beat Walpoth ha illustrato l’International Hypothermia Registry, nato per raccogliere evidenze scientifiche basate sulla conoscenza, per stabilire linee-guida per il trattamento dell’ipotermia e per migliorare la prognosi dei pazienti. Dal 2020 partecipano 10 nazioni (Austria, Danimarca, Francia, Germania, Italia, Giappone, Polonia, Spagna, Svizzera, Inghilterra, Stai Uniti), con 35 centri. I dati vengono raccolti e inseriti nel REDCap database da un gruppo internazionale costituito da D. Courvoisier, B.H. Walpoth, M. Meyer e E. Cools. 

Esiste il sito https://hypothermia-registry.org/. Il database è diviso in 4 settori: demografia; dati riguardanti la fase pre-ospedaliera; la fase ospedaliera; i risultati ottenuti. È facile da consultare e dà la possibilità di esportare dati per un’analisi statistica. Per accedervi bisogna superare due step di autenticazione. I criteri di inclusione sono: casi di ipotermia accidentale con temperatura corporea del core uguale o inferiore a 35°C/95°F, qualsiasi età, sesso o presenza di malattie. Il registro è prospettico, ma possono essere accettati anche casi retrospettivi. 

Tra 73 pazienti in arresto cardiaco su 201 casi analizzati: 

26 (36%) sono sopravvissuti, mentre 47 (64%) sono deceduti. In totale sono stati inseriti nel database 240 pazienti provenienti da 11 nazioni. È stato fatto un confronto con l’HOPE Study. Nel caso di arresto cardiaco ipotermico l’età media nei sopravvissuti (36%) è stata di 45 anni, nel 20% dei casi dovuto a travolgimento da valanga. La media della temperatura corporea all’arrivo in ospedale è stata nei sopravvissuti di 24,8°C. Il valore medio della potassiemia è stato nei sopravvissuti 3,51 mmol./L. La velocità media del riscaldamento è stata di 3,1°C/ora. 

La maggior parte dei pazienti è stata riscaldata con ECLS, ma non si è registrata una migliore sopravvivenza rispetto ad altri metodi di riscaldamento. Un arresto cardiaco con presenza di testimoni si è dimostrato un fattore prognostico positivo. Predittori negativi, invece, sono stati un’asfissia confermata, un alto livello nel sangue sia di potassio, sia di lattato. È fondamentale l’utilizzo di una Victim Resuscitation Checklist nel caso di un arresto cardiaco in un travolto da valanga.

Marc Blancher del Dipartimento di Medicina di Emergenza di Grenoble, ha parlato di “Emblematic cases of hypothermic cardiac arrest in avalanche victims”. Il relatore ha sottolineato l’importanza del saper decidere (decision making) e del fattore umano. Di fondamentale importanza sono la conoscenza, le procedure, gli strumenti, l’addestramento e la leadership. Il 10% dei travolti da valanga in arresto cardiaco sono ipotermici. È possibile la sopravvivenza dopo un lungo tempo di seppellimento in valanga in pazienti ipotermici.

Stephanie Thomas, presidente della Commissione Valanghe della Cisa-Icar, e Claudio Artoni, del Servizio Valanghe Italiano (SVI-CAI) hanno parlato di “Insights from AVACOM delegates in avalanche rescue”. I corsi di primo soccorso in incidenti da valanga e la presenza di compagni sono essenziali per la sopravvivenza in molti scenari. Il soccorso in valanga varia a seconda delle circostanze, della regione e della nazione: non ci si deve mai aspettare la stessa situazione due volte. Molto importanti sono l’addestramento dei team di soccorso e la collaborazione con i predittori di valanghe, i paramedici e i medici al fine di raggiungere un buon risultato. Vanno considerati i limiti che possono avere i soccorritori, dovuti all’abilità, al tempo a disposizione, alle risorse, alle condizioni atmosferiche e del manto nevoso. L’apporto psicologico dei compagni è molto importante. Va evitato il burnout dei soccorritori.

I cambiamenti climatici stanno influenzando la sopravvivenza e l’epidemiologia

dei travolti da valanga a causa del cambiamento del tipo di neve.

L’asfissia compare prima se la neve presenta maggiori densità e umidità.

In alcune regioni del Canada che risentono del clima marino

gli incidenti in valanga presentano più traumi a causa della neve più umida e pesante.

La presenza di alberi causa, inoltre, una maggiore incidenza di traumi. 

La fase di disseppellimento in valanghe con neve umida richiede più tempo rispetto a valanghe provocate da neve polverosa. L’impatto di valanghe sulle popolazioni locali di alcune zone del mondo come l’Himalaya, il Karakoram o le Ande può essere devastante. Precipitazioni di tipo estremo possono provocare valanghe estreme. Nel corso degli ultimi anni la definizione di luogo sicuro è molto cambiata.

Mathieu Pasquier del dipartimento di emergenza dell’Università di Losanna, ha parlato di “On-site treatment of avalanche victims”. La durata del seppellimento deve servire nel guidare la gestione iniziale del travolto. In caso di lungo seppellimento va verificato lo stato di ipotermia. Le decisioni da prendere devono avvalersi della temperatura corporea (core) nei pazienti in arresto cardiaco. Nel caso in cui la temperatura non sia rilevabile, ci si deve basare sulla durata del seppellimento.

Ken Zafren, medico dell’Alaskan Native Medical Center e della Standford University Medical Center, ha parlato di “Accidental Hypothermia: afterdrop and rescue collapse”. L’afterdrop è una perdita conduttiva di calore che dalla parte calda del corpo (core) va verso i tessuti periferici; inoltre, è causato da una perdita convettiva di calore nel sangue dovuta ad un aumentato flusso verso i tessuti più freddi e successivo ritorno alla circolazione centrale e verso il cuore. La componente convettiva trasferisce più calore rispetto a quella conduttiva e, diversamente dalla conduzione, è influenzata dal metodo di riscaldamento. L’afterdrop può essere clinicamente importante, specialmente nelle vittime vicine alla soglia tra ipotermia moderata e severa. L’instabilità cardiovascolare può verificarsi con una piccola caduta della temperatura del core. Un afterdrop di oltre 7,2°C è stato segnalato in pazienti ipotermici.  Lo stare in piedi fa aumentare il flusso di sangue verso le gambe, peggiorando l’afterdrop. L’immersione in un bagno caldo provoca una vasodilatazione periferica con una diminuzione della pressione arteriosa ed un aumento dell’afterdrop. L’esercizio fa aumentare l’afterdrop

Non si deve permettere a un paziente in posizione orizzontale di mettersi in posizione seduta o di mettersi in piedi. Per minimizzare l’afterdrop si deve proteggere il paziente da un’ulteriore perdita di calore, permettendo la comparsa del brivido. Bisogna aspettare 30 minuti prima di incominciare l’esercizio. Serve fornire calore per supportare il brivido. 

Il rescue collpase può verificarsi in caso di immersione in acqua fredda, prima, durante o dopo il soccorso o la rimozione dall’acqua. Può manifestarsi con una ipotensione che minaccia la vita o in caso di morte improvvisa dovuta a una fibrillazione ventricolare (VF). La rimozione di un paziente dall’acqua fa scendere la pressione idrostatica, con una diminuzione del ritorno sanguigno, con ipotensione o collasso cardiovascolare.

L’afterdrop aumenta se la vittima deve compiere un lavoro per aiutarsi mentre viene soccorsa, come nel caso in cui debba salire su una scala in una barca. La stimolazione meccanica del cuore durante un salvataggio in associazione con l’afterdrop e uno stato di acidosi può condurre a VF. Quando un salvataggio è imminente, il rilassamento mentale in un paziente cosciente può essere associato a un diminuito rilascio di catecolamine, causando una sincope e l’annegamento. Il rescue collapse può comparire anche nel corso di un soccorso terrestre. 

Il paziente ipotermico va trattato delicatamente per prevenire la comparsa di VF, lasciandolo in posizione orizzontale. Per prevenire il rescue collapse si deve muovere il paziente con molta cautela, minimizzare il movimento delle gambe, impedirgli di stare in piedi o di camminare. Il paziente non deve essere posto sotto una doccia o in un bagno caldi. Gli indumenti vanno tagliati e non rimossi. I migliori metodi di riscaldamento non sono necessariamente i più veloci, ma sono quelli che causano il minimo afterdrop e che evitano il rescue collapse.

Peter Paal del dipartimento di Anestesia e di Terapia Intensiva del St. John of God Hospital, Paracelsus Medical University di Salzburg, Austria, ha parlato della “Intermittent CPR”. È stata descritta la sopravvivenza a un arresto cardiaco dovuto a un’ipotermia accidentale severa dopo sei ore e trenta minuti di rianimazione cardiopolmonare. Tra i fattori che possono condizionare i risultati la temperatura del cervello e l’età del paziente. Il consumo cellulare di ossigeno diminuisce del 6-7% per un grado di temperatura all’interno del core, fino a circa il 16% della baseline a 15°C. La durata di un arresto cardiaco dopo il quale è possibile un recupero neurologico completo raddoppia ogni 8°C di diminuzione della temperatura. 

Un bambino può andare incontro a un recupero completo dopo 40 minuti di arresto cardiaco a 18°C. Pazienti con oltre 60 anni di età con 12-15°C di temperatura tollerano solo circa 25 minuti di arresto cardiaco. Dopo 60 minuti di arresto cardiaco ipotermico la maggior parte delle persone va incontro a danni di tipo neurologico. In studi effettuati su animali in arresto cardiaco a 18°C, la circolazione intermittente per 10 minuti ogni 20 minuti ha impedito il metabolismo anaerobico cerebrale per 120 minuti. Nel corso di un altro studio un minuto di perfusione intermittente ogni 15 minuti si è dimostrato efficace. La perfusione intermittente nell’uomo migliora i risultati dal punto di vista neurologico quando paragonati con l’arresto cardiaco ipotermico. Pochi sono i casi descritti. Non esiste un chiaro cut-off circa il danno cerebrale. 

La rianimazione cardio-respiratoria intermittente può essere praticata solo nell’arresto cardiaco ipotermico, solo se il sistema di compressione meccanica del torace non è disponibile, solo se la CPR di tipo continuo non può essere effettuata. La si può effettuate al massimo per 5 minuti con una temperatura del core inferiore a 28°C, o al massimo per 10 minuti con una temperatura del coreinferiore a 20°C.

Il medico polacco Thomaz Darocha ha presentato una relazione dal titolo “What can we learn from the Polish network?”. In Polonia era basso il livello di conoscenza nel campo del trattamento dell’ipotermia accidentale da parte del personale sanitario. Vi era una mancanza di strumenti efficienti per la misura della temperatura corporea, specialmente nella fase pre-ospedaliera. Mancavano algoritmi contenenti procedure in grado di specificare i dettagli riguardanti la cooperazione tra team differenti e servizi. Carente era la coordinazione circa le azioni da intraprendere. Mancava l’esperienza nelle tecniche di riscaldamento extra-corporeo. Esistevano problemi circa i nuovi schemi di trattamento degli Emergency Medical Service (EMS) e poche persone in precedenza si interessavano di questi argomenti. Di recente, sono stati organizzati cicli di addestramento per i team di soccorso, stabilendo contatti anche con gli ospedali tramite conferenze e meeting. 

Infine è stato costruito un sito web dedicato all’ipotermia accidentale (www.akademia.hipotermia.edu.pl). Sono state messe a punto mappe nelle quali sono indicati i centri ECMO. Sono stati creati strumenti in grado di misurare la temperatura corporea. È stato istituito un coordinatore dell’ipotermia con un migliore coordinamento tra gli EMS dispatch Center e gli EMS, in grado di intervenire anche nelle zone più remote della Polonia. È stata lanciata una campagna pubblicitaria rivolta ai senza tetti, agli operatori sociali ed alla popolazione in generale.

A cura del dottor Giancelso Agazzi

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