Post CoVid-19 / Come gestire il ritorno in alta quota

A cura del dottor Giancelso Agazzi, che ringraziamo, pubblichiamo questo report liberamente tratto da High Altitude Medicine & Biology Volume 00, Number 00, 2021 (Return to high altitude after recovery from Coronavirus Disease 2019).

Dopo l’avvento della pandemia causata dal Coronavirus SarS-CoV-2 nell’inverno del 2020 si sono verificati un notevole calo del turismo globale e un significativo decremento di coloro che si recano in alta quota (alpinisti e trekker). Le restrizioni dei viaggi in aereo e le difficoltà logistiche hanno fortemente limitato l’accesso alle principali aree del trekking e alle regioni del mondo in cui si pratica l’alpinismo.

Con l’avvento dei vaccini e con il contenimento della pandemia ci si aspetta una ripresa del turismo globale nel corso dei prossimi anni, con un ritorno degli appassionati sulle montagne del pianeta.

Particolare attenzione va posta per coloro che si sono ammalati di CoVid-19 e vogliono riprendere un’attività in alta quota, in particolare sull’Aconcagua, sul Denali e sull’Everest. Occorrono raccomandazioni desunte dai dati finora raccolti e dalla letteratura scientifica che si occupa delle sequele dell’infezione da Sars-CoV-2.

La diminuzione della pressione barometrica che si accompagna al salire in alta quota provoca una riduzione della pressione parziale di ossigeno che viene inspirato (pO2). Questo calo determina una vasocostrizione a livello delle arteriole polmonari, con conseguente aumento della resistenza vascolare polmonare e della pressione dell’arteria polmonare, nonché  un aumento della ventilazione polmonare (HVR). Il fenomeno incomincia dopo pochi minuti di esposizione all’alta quota, con una variabilità individuale. 

L’output cardiaco aumenta in seguito all’esposizione all’ipossia acuta conseguente all’accelerazione della frequenza cardiaca: questo si deve all’attivazione della risposta del sistema simpatico ed alla riduzione dell’attività del sistema parasimpatico. La contrattilità del miocardio è in genere conservata. Si verifica di solito un aumento della pressione arteriosa a quote comprese tra 2500 e 5000 metri. La massima capacità all’esercizio diminuisce anche nei soggetti più allenati. Scattano anche altri meccanismi di adattamento all’alta quota, come l’aumento dell’emoglobina. Il volume plasmatico diminuisce. Le alterazioni del centro di controllo della respirazione causate dalla permanenza in alta quota producono un’apnea durante il sonno (central sleep apnea).

La prestazione fisica dopo la forma grave

Saper interpretare le sequele di un’infezione da CoVid-19 è utile per valutare il rischio di un’esposizione all’alta quota (ipossia ipobarica).  Alcuni studi hanno documentato il protrarsi di sintomi nei pazienti che si sono ammalati di CoVid-19. Uno studio osservazionale effettuato negli USA (Chopra et al., 2020) ha evidenziato la persistenza di sintomi nel 32% dei 488 partecipanti. Un report effettuato da ricercatori italiani (Carfi et al., 2020) ha evidenziato un prolungamento dei sintomi nell’87.4% di 143 individui dopo la dimissione dall’ospedale. Principali sintomi: tosse, stanchezza, dolore toracico, persistente perdita del gusto e/o dell’olfatto, ansia, depressione e disturbi del sonno. Va fatto presente che la maggior parte delle ricerche ha esaminato i soggetti dai 30 ai 150 giorni dall’insorgenza dell’infezione o dalla dimissione dall’ospedale, senza prendere in considerazione individui che si sono ammalati, ma che non hanno richiesto ospedalizzazione. Non è stato valutato lo stato di salute dei soggetti nel periodo antecedente l’infezione.

Apparato respiratorio

I sintomi respiratori nella maggior parte dei casi sono scomparsi in molti pazienti entro 150 giorni dall’infezione. I problemi respiratori provocati da uno stato di ipossia nei soggetti che si sono ammalati sono più accentuati tra coloro che sono affetti da broncopatia cronica ostruttiva (BPCO) o da malattia polmonare interstiziale.

Apparato cardiovascolare

Studi ecocardiografici hanno evidenziato che, per quanto riguarda il cuore, in genere la funzione ventricolare sinistra è rimasta ben conservata, come pure quella ventricolare destra. Uno studio effettuato su 789 atleti positivi per il CoVid-19, ma che non sono stati ospedalizzati, ha dimostrato che solo nello 0.6% dei casi alla RMN (risonanza magnetica) si è verificata una malattia infiammatoria cardiaca. Coloro che sono stati affetti da una miocardite durante o dopo un’infezione  CoVid-19 devono essere valutati mediante un’ecocardiografia, un Holter cardiaco ed un elettrocardiogramma da sforzo a distanza di 3-6 mesi dall’insorgenza della malattia. I viaggi in alta quota vanno evitati mentre la miocardite è ancora attiva.

Non è al momento chiaro per quanto tempo le anormalità cardiache possano persistere e se possano avere conseguenze gravi. 

Attualmente non si sa neppure se un individuo che ha avuto una tromboembolia arteriosa o venosa causata dal Coronavirus sia predisposto ad altri eventi di questo genere in alta quota. Ad ogni modo in caso di infarto del miocardio o di eventi cerebrovascolari il ritorno in alta quota deve essere rimandato di mesi, per permettere un’adeguata rivascolarizzazione.

Una riduzione nella exercise capacity è possibile dopo l’infezione CoVid-19 e Può variare a seconda della gravità del singolo caso. I soggetti con modesta tolleranza all’esercizio fisico devono salire in quota con maggiore gradualità, evitando sforzi eccessivi.

Alterazioni radiologiche

Nel follow up dei pazienti che si sono ammalati di CoVid-19 la tomografia computerizzata (TC) del torace ha evidenziato una grande varietà di alterazioni. Tra queste opacità, bande fibrotiche, reticolazioni e bronchiectasie, di entità variabile a seconda della severità della malattia. Tali anomalie possono scomparire nel tempo. A volte, invece, la loro persistenza può causare difficoltà nello scambio dei gas a livello polmonare in alta quota.

Prima del viaggio: che cosa fare?

Non tutte le persone che si sono ammalate di CoVid-19 necessitano di una valutazione prima di affrontare un viaggio in alta quota. Tutto dipende dalla durata e dalla gravità dell’infezione. I soggetti risultati di recente positivi al tampone e che non hanno avuto bisogno di ospedalizzazione devono rimanere a riposo ed astenersi dal viaggiare in alta quota per almeno due settimane, anche nell’eventualità remota in cui, pur avendo sintomi se la sentissero di affrontare l’altitudine. Questo vale, comunque, anche per gli asintomatici.  Il ritorno all’attività fisica deve essere graduale a partire dalla risoluzione dei sintomi o dalla negativizzazione del tampone. Un’ulteriore valutazione diagnostica è indicata in coloro che rimangono sintomatici per oltre due settimane dopo un test CoVid-19 positivo senza ospedalizzazione o dopo due settimane dalla dimissione dall’ospedale in caso di ricovero. Naturalmente devono essere sottoposti a controlli accurati coloro che sono stati ricoverati in un’unità di terapia intensiva.

Le indagini post-CoVid-19 da effettuare su chi ha avuto come complicanza una miocardite sono ecocardiografia a riposo, Holter cardiaco, elettrocardiogramma da sforzo 3-6 mesi dopo la guarigione.

 I viaggi in alta quota devono essere evitati quando l’infiammazione è ancora presente e riprendere solo quando la funzione ventricolare e i biomarker di infiammazione si sono normalizzati e non sono presenti aritmie.

Nel caso i sintomi persistano vengono raccomandati i seguenti esami: pulsiossimetria a riposo e durante l’esercizio fisico (un esame non invasivo e indolore che misura il livello di saturazione di ossigeno nel sangue), test di funzionalità polmonare, compresi spirometria, calcolo dei volumi polmonari e D1CO, radiografia del torace, elettrocardiogramma, peptide natriuretico, troponina cardiaca ad alta sensibilità (hs Tn) ed ecocardiografia. In alcuni casi è indicata l’RMN cardiaca. 

Coloro che presentano una diminuita ossigenazione a livello del mare o durante l’esercizio dovrebbero monitorare la pulsiossimetria subito dopo l’arrivo in alta quota e scendere nel caso in cui la saturazione fosse troppo bassa.

Chi intende viaggiare in alta quota deve essere informato su come riconoscere le malattie provocate dall’altitudine.

Da sapere

Vista la scarsità di dati riguardanti i pazienti che si sono ammalati di CoVid-19 che decidono di recarsi in alta quota, molta cautela deve essere utilizzata nell’affrontare un viaggio in altitudine. Quest’ultimo dovrebbe essere preferibilmente pianificato in una zona in cui sia facile raggiungere strutture sanitarie e dove sia possibile scendere a quote più basse in caso di necessità. 

Ai soggetti che non hanno mai soggiornato in alta quota è raccomandato di salire più lentamente secondo le raccomandazioni delle società scientifiche. Basti ricordare che, in condizioni normali, sarebbe opportuno non superare i 300 metri di dislivello al giorno. Anche coloro che hanno già frequentato l’alta quota devono salire in modo più graduale di prima specie oltre i 4000 metri. In sintesi, la ripresa dell’attività fisica post-CoVid-19 deve essere lenta.

Dopo oltre un anno di pandemia non vi sono ancora certezze sulla fisiopatologia, le manifestazioni e le sequele a lungo termine della malattia.

In assenza di studi dettagliati sui rischi di un soggiorno in altitudine, occorre grande cautela nell’affrontare un viaggio in alta quota, soprattutto in caso di predisposizione a sviluppare particolari disturbi, come, per esempio, l’ipossia.

Quando la pandemia sarà finita e i viaggi in zone montane riprenderanno, ulteriori ricerche sui soggetti che si sono ammalati di CoVid-19 saranno utili per meglio individuare i rischi e per mettere a punto delle linee guida ad hoc.

dottor Giancelso Agazzi

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